האם יש לי תסמונת עין יבשה?
עליך לסמן את תכיפות וחומרת הסימפטומים הבאים
תחושת יובש, גוף זר, "חול"

מה תכיפות הסימפטום?

אף פעם
מדי פעם
הרבה
כל הזמן

כמה חמור הסימפטום?

אין בעיה
לא נורא
לא נוח
מציק
בלתי נסבל
תחושת כאב או גירוי

מה תכיפות הסימפטום?

אף פעם
מדי פעם
הרבה
כל הזמן

כמה חמור הסימפטום?

אין בעיה
לא נורא
לא נוח
מציק
בלתי נסבל
תחשות "שריפה" או דמעת יתר

מה תכיפות הסימפטום?

אף פעם
מדי פעם
הרבה
כל הזמן

כמה חמור הסימפטום?

אין בעיה
לא נורא
לא נוח
מציק
בלתי נסבל
תחושת עייפות

מה תכיפות הסימפטום?

אף פעם
מדי פעם
הרבה
כל הזמן

כמה חמור הסימפטום?

אין בעיה
לא נורא
לא נוח
מציק
בלתי נסבל
עיניים אדומות

מה תכיפות הסימפטום?

אף פעם
מדי פעם
הרבה
כל הזמן

כמה חמור הסימפטום?

אין בעיה
לא נורא
לא נוח
מציק
בלתי נסבל